Небо-лучшее место...

...на земле!!!

Previous Entry Share
Небольшой ликбез про расследование авиационных происшествий.
грач
katarosov
Не часто, но иногда у меня спрашивают: А что случилось? А почему? А кто виноват?
Есстествено, когда дело касается авиации и аварий и катастроф, которые происходят.
Сразу скажу - катастрофа, это боль. Большая боль для всех родных, близких и всех окружающих. Само известие, опознание, похороны, даром это ни для кого не проходит. Часто катастрофа тянет за собой черный след из преждевременных смертей. Так и хоронят рядом, только даты немного отличаются...
Сейчас мы живем в информационный век и любое слово, которое кидает публичная персона, мнгновенно разносится на всю страну. И добивает живых, укорачивает им годы жизни. Медленно, но неумолимо. Если кто не понял, то я об этом.[этом]https://ura.news/news/1052323426

Тепрь о желании узнать причину и виновников.
Определяется порядок расследования таким документом, как "Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов".[ПРАПИ]
http://www.ato.ru/content/pravila-rassledovaniya-aviacionnyh-proisshestviy-i-incidentov-s-grazhdanskimi-vozdushnymi

Таких документов три. Для гражданской, государственной и эксперментальной авиации. Отличаются в деталях, но смысл и понятийный аппарат везде одинаков. И в нем четко написанно: Целями расследования авиационного происшествия или инцидента являются установление причин авиационного происшествия или инцидента и принятие мер по их предотвращению в будущем.
Установление чьей-либо вины и ответственности не является целью расследования авиационного происшествия или инцидента.
Любое судебное или административное разбирательство, направленное на установление доли чьей-либо вины или ответственности, проводится отдельно от расследования, выполняемого в соответствии с настоящими Правилами. (с)
Еще раз: комиссия по расследованию не ищет виноватых. Это дело карательных органов.
Теперь о версиях, которые сейчас активно обсуждаются.
Не имея перед собой расшифровки бортовых накопителей, радиообмена, не видя выкладки обломков, не зная конструкции самолета и логики работы его систем - рассуждать можно только на уровне "диванного" эксперта. Чем 100% и занимается.
Несколько раз видел, как все материалы были в наличии, даже летчик стоял рядом и улыбался, а понять - Что же произошло? - не могли по месяцу, а то и два.
В таких случаях идет в ход вся мощь авиационной науки: от эксперементов в лабораториях до воспроизведения аварийного полета в натурном эксперементе.  И находят, в конце концов, причину.
Обычно она проста до безумия и кажется нелепой, но бывает и довольно заковыристой.

Как её может узнать человек, не связанный с авиацией? Ответ есть в тех же ПРАПИ :

2.6. Предание гласности информации, связанной
с авиационным происшествием
2.6.1. В процессе расследования (до утверждения Окончательного отчета) информация об авиационном происшествии ограничивается фактическими данными.
...
2.6.3.После завершения расследования официальная информация об авиационном происшествии и результатах расследования может быть доведена до сведения общественности, юридических лиц и граждан председателем комиссии, расследовавшей данное авиационное происшествие, либо полномочным органом, назначившим расследование.
По гражданским судам окончательный отчет публикует МАК на своем сайте в разделе "Расследования".

И о любимом журналистском штампе: Следствие рассматривает три версии происшествия...
А их и не может быть больше трёх: Человек-Среда-Машина.  Аварии и катастрофы происходят только когда нарушается баланс в этом триумвирате.
Для примера, классическое : попадание в грозу. Человек не смог предотвратить попадание Машины в агрессивную Среду.
Или, отказ всех двигателей на взлете. И Среда благоприятна, и Человек подготовлен, но Машина поставила Человека в такие условия, что шансов выжить не осталось.
В конечном итоге, все равно, все оканчивается Человеком: дал неверный прогноз, недокрутил гайку, проигнорировал аварийное оповещение, выбрал неверное решение.
Но никогда причина не бывает одна. Всегда есть цепь событий, которые приводят к происшествию. Или, по терминологии ИКАО : теория сырных дырок.

Смести в сторону хоть одну пластинку сыра и неприятных последствий можно избежать.
В коротком посте всего не осветить, а длиный никто не прочитает, но поверьте на слово - безопасность полетов это очень сложная и тяжелая наука. И каждое происшестивие делает полеты безопаснее, как нелепо это бы не звучало. Но абсолютной безопасности не бывает.
Каждый волен сам выбирать способ передвижения.
Но всегда надо оставаться Человеком с большой буквы Ч.

Posts from This Journal by “авиация” Tag

  • Як-130

    Не смог удержаться. На мой взгляд-самая лучшая фотография Яка. Специально без ката и в оригинальном размере. Автор - Владислав Перминов. У него ещё…

  • Старая фотоплёнка.

    Выложу ещё раз порцию старой плёнки. Коротко о сюжете(-тах). Снято на аэродроме Коростень, Житомирской области,Украина. Люди и техника ныне…

  • Ж У Р Н А Л Ю Г И !!!!!!!!!!!!

    В нашей конторе очередное ЧП, упал большой "чемодан",но мужики успели выйти и остались живы. пожелаем им здоровья и удачно выкрутится из…


  • 1
Согласен, точно будет известна причина катастрофы когда будет заключение комиссии. А товарищ Т. уже начинает перегибать.

Причем, перегибать во время, когда это делать нельзя совсем-до похорон.

Хорошо сказал, не отнять, не добавить.

Многие годы пребывания вэтой системк не проходят даром.

К сожалению - да.

>> В таких случаях идет в ход вся мощь авиационной науки: от эксперементов в лабораториях до воспроизведения аварийного полета в натурном эксперементе. И находят, в конце концов, причину.

К несчастью - очень не всегда причину находят. Но поскольку что-то комиссия обязана сказать - причина может быть высосана из пальца.
То есть, для спекуляций внутри расследования простор широкий.
И честь мундира тут имеет колоссальное значение.

Мне доводилось принимать техническое участие в расследовании лётных происшествий - готовя материалы по зоне компетенции нашего отдела.

Наиболее сильное впечатление на меня произвела история с расследованием причин сбоев в работе топливоизмерителя изделия 83 - поздней, всем известного МиГ-31.
Сообщения о частичном отказе в полёте привозились регулярно - но приехать куда-нибудь не удавалось: на земле дефект не ловился, аппаратура работала совершенно штатно.
Пока наконец сбой не попал на запись экспериментальной площадки и появилась ленточка, на которой инцидент был зафиксирован.
Поползав по ленте, я доложил шефу, что сбой синхронизирован с переключением б/с 400 Гц - АВР перекидывала (штатно) питание с одного генератора на другой, из-за чего в питании появлялась просечка ~200 мс.
И вот при таком краковременном пропадании питания расходомерная часть начинала чудить и в темпе максимального расхода указатель начинал падать к нулю. При этом, топливомерная часть оставалась показывать нормальный запас - и потому лётчик делал вывод о неисправности прибора.

Найдя исходную точку, я полез исследовать схему и алгоритмы работы системы топливоизмерения. Её делали в Питере.
В конце концов я нашёл криминальное место: стабилизатор одной из частей прибора, построенный на принципе запуска от фронта питания при кратковременной просечке выпадал в промежуточный режим - при определённой длительности запаса энергии в ёмкостях хватало, что б стабилизатор успел выключиться, но цепочка автозапуска не перезаряжалась полностью и не запускала упавший стабилизатор. В результате, оставшись без питания, счётчик-делитель переставал усреднять поток импульсов от крыльчатки расходомера и импульсы начинали стучать в десять раз чаще. Остальная чась прибора работала от других стабилизаторов и вполне закономерно пришедшие импульсы считала штатными - и прибор начинал валиться к нулю в десять раз быстрей.

Я это дело отловил на стенде, протокол выслали питерцам - и через месяц приехал разработчик, которого я повёз в ЛИИ дорабатывать приборы на месте.
Ну, он паяет - а в перекурах я снимаю с него ифу: что именно они изменили.
И я выпадаю в шок - вместо того, что б сменить алгоритм и сделать автозапуск независимым от питания и гарантировать отсутствие триггерного эффекта, они просто подобрали цепочку на другое время, выведя из зоны типового времени просечек. При этом, никто, понятное дело, не исследовал статистику распределения времени срабатывания АВР!
Они просто изменили статистику - но не исключили дефект в принципе.

Для меня было очевидно, что если даже сейчас в процессе ЛКИ дефект перестанет беспокоить - на него нарвётся войсковой пилот, который вовсе не лётчик-испытатель по подготовке. И это - колоссальная предпосылка для ЛП.
Я помчался к шефу с воплями - но он меня осадил: мы действовали по инструкции. они действовали по инструкции. Мы не вправе превышать СВОИ компетенци.Но кто сказал, что мы должны помалкивать?

В общем, он мой хайп подавил своей властью - и что сделано, то сделано...

Теперь о трагическом конце этой истории.

Я вскоре ушёл с фирмы - и вот на встрече одноклассников мой кореш Лёня Сутугин, перешедший в отдел общих видов, приносит шокирующую новость - погиб Федот, на 83.
Я, надо сказать, тогда нажрался против своих правил вусмерть - очень сильно был шокирован. Не думал, что это так меня заденет...

(продолжение следует)

Продолжение у истории такое: через друзей получаю инсайд о расследовании. И выясняется, что сценарий полностью соответствует именно отказу расходомера - при том, что на этом борту в экспериментальных целях топливомер, меряющий зеркало, и являющийся дублирующей альтернативой крыльчатке в трубе, был подключен к КЗА и не работал на стрелку.
То есть, крыльчатка была единственным источником информации о запасе топлива.

Ну, сама история последнего полёта Федотова в сети есть - но причина официально указывается, как "неизвестная".
А я в те дни через друзей передал шефу напоминание про свой отчёт, сделанный тремя годами ранее.
Ответ от шефа: "пусть он помалкивает!!!".

Вот так вот...

И это не единичный случай, а самая обычная и понятная практика.

Потому комиссия комиссией - а истина где-то отдельно...

На Царьград ТВ один иксперд четко заявил, что причина катастрофы Ан148 может быть токо одна: включение реверса

На Дожде после ФлайДубай в Ростове г. Лукашевич дал фееричные комменты

Толбоев - это вообще клиника

как журналисты умудряются нарыть самый трэшак для передач своих??? :-(

Опыт подсказывает, что на ЛайфНьюз, ФорумАвиа и АвиаФорум.

Кто-то же сливает информацию журналистам? Почему никто не несет наказания за разглашение?

Я давно думаю что нельзя сообщать общественности вообще ничего в ходе расследования.
Но мы помним "она утонула", Беслан (!), Дубровку (!). Зритель всегда будет недоволен, увы.

Есть зритель, потребитель продукта СМИ.
А есть родственники жертв, есть свидетели и участники событий, которым лживая, а она в большинстве случаев такая, информация, только укорачивает жизнь.
Вспомните первоначальный фейк про вертолет с почтой. Как думаете, сколтко народа стало вспоминать где их друг(знакомый) вертолетчик, коих в Подмосковье тысячи?

Да, чет Омарыч психанул. Сдержанее надо быть.

Причем, ему давно надо быть посдержанее в словах.

== Человек-Среда-Машина==

Человек всегда присутствует во всех трёх. Машину делают и готовят люди. Забуриваться в грозу и вообще летать в СМУ, если к этому не готов, не гоже.

P.S. Разве не учат летать с отключенными приборами? Когда и скорость и АГД показывают чёрт знает что?

Не могу отвечать за ГА, но в ГосА этому учат с самого начала, еще до тренировочного полета.
Сначала на тренажере, потом в контрольных полетах. И установленна периодичность этой проверки на всю летную карьеру.

Целую книгу недавно прочитала на эту тему. Ты кратко изложил ее смысл.
Мне, как человеку эмоционально-чувствительному, в этих историях страшнее всего встречать ссылки на расшифровки речевых самописцев. "Нечленораздельные крики пилотов перед..."... ...

А еще страшнее расшифровывать и в протокол заносить.
Потом водка как вода идет.
Кстати, ты на самолетах еще летаешь?
Кстати, есть хороший автор - В.Пономаренко. Врач и летчик, очень хорошо и глубоко пишет о летании и летчиках.

Edited at 2018-02-16 11:33 am (UTC)

Убийцы-то убийцы, только их ли это вина? Когда государство сворачивает шею очередной частной авиакомпании вместе с ее хозяином, эффективным бизнесменом - я радуюсь. потому что эмпирически давно понял - почти любой бизнес у нас обречен на вырождение в палатку с шаурмой. Такие люди, и других пока взять неоткуда.
Что же касается самолетов, то они падали, падают и будут падать. А я, пассажир, летал, летаю и буду летать. Потому что люблю и не боюсь.

Тут, самое главное отделить авиацю от бизнеса.
Там, где они встречаются- жди беды. Самая легкая и быстрая экономия, это на безопасности, но она обходится, неимоверно, дорого.
Не самый лучший пример, но самая безопаснаякомпания, это Аэрофлот, как бы их не хаяли. У них самая эфыективная система безопасности полетов и самые высокие требования к виационному персоналу.

Четко ясно и по делу сразу видно человека в теме :)

20 лет командирской учебы, же!!!

  • 1
?

Log in

No account? Create an account